La d\u00e9pression est un trouble psychiatrique dont les cons\u00e9quences sont telles que, selon l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS), elle est l\u2019une des principales causes d\u2019ann\u00e9es de vie perdues corrig\u00e9es de l\u2019invalidit\u00e9. Dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s, elle pourrait avec la transition \u00e9pid\u00e9miologique prendre la t\u00eate des causes de morbidit\u00e9 (1). La d\u00e9pression est l\u2019une des maladies psychiques les plus r\u00e9pandues en France (7,8%), particuli\u00e8rement chez les jeunes femmes (13,2% chez les femmes de 20 \u00e0 34 ans) qui sont nombreuses \u00e0 pr\u00e9senter des taux \u00e9lev\u00e9s de morbidit\u00e9 sociale et de sympt\u00f4mes d\u00e9pressifs, souvent non d\u00e9pist\u00e9s et non trait\u00e9s. L\u2019issue la plus tragique est le suicide : en cas de d\u00e9pression, le risque suicidaire est multipli\u00e9 par 11 (2).<\/p>\n\n\n\n
Ce constat est particuli\u00e8rement vrai pour celles qui exp\u00e9rimentent des difficult\u00e9s socio-\u00e9conomiques, comme c\u2019est le cas des femmes dont la famille n\u2019a pas de logement fixe. Ces familles sont en majorit\u00e9 d\u2019origine \u00e9trang\u00e8re, de par l\u2019accroissement du nombre de familles demandeuses d\u2019asile et la capacit\u00e9 insuffisante des centres d\u2019accueil.<\/p>\n\n\n\n
Ces familles cumulent de multiples difficult\u00e9s : celles des autres familles en situation de pr\u00e9carit\u00e9 (facteurs socio-\u00e9conomiques), \u00e0 laquelle s\u2019ajoutent leur situation de \u00ab sans domicile \u00bb (instabilit\u00e9 r\u00e9sidentielle, conditions de logement) et les probl\u00e8mes sp\u00e9cifiques li\u00e9s \u00e0 leur migration(m\u00e9connaissance du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais, barri\u00e8re de la langue). Les familles sans logement sont ainsi entrain\u00e9es dans une spirale de difficult\u00e9s \u00e9conomiques et de souffrances sociales (3): la pauvret\u00e9 qui induit des niveaux \u00e9lev\u00e9s de stress et des conditions de vie n\u00e9gatives comme la pr\u00e9carit\u00e9 alimentaire (4), les probl\u00e8mes de logement avec des conditions d\u2019h\u00e9bergement inadapt\u00e9es aux familles (manque de literie, absence de cuisine, de salle de bain, de possibilit\u00e9 de recevoir des amis\u2026), la rel\u00e9gation \u00e0 la marge de la soci\u00e9t\u00e9 et l\u2019isolement avec des h\u00e9bergements \u00e9loign\u00e9s des transports, des structures sanitaires, sociales et administratives, ainsi que des difficult\u00e9s \u00e0 parler, \u00e9crire et lire le fran\u00e7ais (5), l\u2019accumulation des t\u00e2ches \u00e0 assumer, surtout pour les m\u00e8res seules et l\u2019absence de travail ou travail p\u00e9nible et peu valorisant. Cet environnement interagit aussi avec les facteurs de risque biologiques, comme la vuln\u00e9rabilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique (par exemple le g\u00e8ne du transporteur de la s\u00e9rotonine) (6). Les traits de personnalit\u00e9, le stress de vie, le milieu familial perturb\u00e9 (stress pr\u00e9natal, soins parentaux, pratiques parentales et disciplinaires), l\u2019exposition \u00e0 la violence , les probl\u00e8mes de sant\u00e9 somatique (exemple le diab\u00e8te) ou la toxicomanie repr\u00e9sentent aussi des facteurs de risque souvent pr\u00e9sents dans cette population vuln\u00e9rable.<\/p>\n\n\n\n
A ces d\u00e9terminants, s\u2019ajoute le contexte migratoire qui peut \u00eatre source d\u2019\u00e9v\u00e8nements difficiles et d\u2019angoisses. Les raisons qui ont amen\u00e9 les personnes \u00e0 quitter leur pays d\u2019origine (mis\u00e8re, guerre, climat politique, catastrophes naturelles), le parcours migratoire complexe, les conditions de vie et les difficult\u00e9s d\u2019insertion \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e dans le pays h\u00f4te peuvent \u00eatre v\u00e9cues comme des traumatismes. En effet, les m\u00e8res sont souvent hant\u00e9es par des pertes (d\u2019un ou plusieurs enfants rest\u00e9s dans le pays d\u2019origine, d\u2019un emploi, d\u2019une reconnaissance sociale, d\u2019un r\u00e9seau social, familial et amical) et vivent avec la honte de leur situation que peu de personnes \u2013 dont les professionnels de sant\u00e9 \u2013 comprennent (7). Elles peuvent s\u2019isoler, culpabiliser et ne pas parvenir \u00e0 s\u2019ancrer dans le pays d\u2019arriv\u00e9e o\u00f9 elles peuvent \u00eatre victimes de discriminations. Ces difficult\u00e9s peuvent entrainer des troubles de la sant\u00e9 mentale comme la d\u00e9pression ou l\u2019\u00e9tat de stress post-traumatique qui s\u2019ajoutent \u00e0 des conditions de vie d\u00e9favorables. Ces troubles de la sant\u00e9 mentale, peuvent \u00e0 leur tour entrainer une exclusion sociale, pouvant aggraver la pr\u00e9carit\u00e9 sociale et administrative d\u00e9j\u00e0 existante. Ces diff\u00e9rents facteurs constituent des obstacles importants au diagnostic et \u00e0 une prise en charge adapt\u00e9e de ces pathologies.<\/p>\n\n\n\n
Les familles sans domicile et l\u2019\u00e9tude ENFAMS<\/strong><\/p>\n\n\n\n Les familles sans logement sont souvent exclues des enqu\u00eates \u00e9pid\u00e9miologiques men\u00e9es en population g\u00e9n\u00e9rale et peu repr\u00e9sent\u00e9es dans les rares enqu\u00eates men\u00e9es aupr\u00e8s des personnes sans domicile. Pour r\u00e9pondre \u00e0 cette lacune, l\u2019Observatoire du Samusocial de Paris a mis en place en 2013 l\u2019\u00e9tude ENFAMS<\/a> (ENfants et FAMilles Sans logement) aupr\u00e8s de familles h\u00e9berg\u00e9es en h\u00f4tel social, en centre d\u2019h\u00e9bergement d\u2019urgence (CHU), de r\u00e9insertion sociale (CHRS) ou pour demandeurs d\u2019asile (Cada) en Ile de France (8). Les objectifs \u00e9taient de fournir une estimation, \u00e0 un temps donn\u00e9, de la taille de cette population, et de d\u00e9crire les conditions de vie et de sant\u00e9 de ces familles. Le nombre de familles sans logement en \u00cele-de\u2011France a ainsi \u00e9t\u00e9 estim\u00e9 \u00e0 10 280, soit environ 35 000 personnes, dont 17 660 enfants \u00e2g\u00e9s de moins de 13 ans.<\/p>\n\n\n\n Des conditions de vie \u00e9prouvantes et une sant\u00e9 mentale alt\u00e9r\u00e9e<\/strong><\/p>\n\n\n\n L\u2019\u00e9tude ENFAMS a montr\u00e9 que les familles sans logement fixe \u00e9taient en majorit\u00e9 compos\u00e9es de parents n\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tranger, arriv\u00e9s en France depuis en moyenne 5 ans et ayant des enfants n\u00e9s principalement en France. Au-del\u00e0 des effets li\u00e9s aux conditions de vie mat\u00e9rielles sur l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des personnes, certaines \u00e9tudes ont montr\u00e9 l\u2019importance de facteurs li\u00e9s \u00e0 la perte du lien social, mais aussi des discriminations, pour expliquer l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des immigr\u00e9s, r\u00e9cemment arriv\u00e9s en France et en situation de migration contrainte, particuli\u00e8rement chez les femmes et chez les personnes en situation de demande d\u2019asile (9). La majorit\u00e9 (62%) des femmes dans notre \u00e9tude ont subi diff\u00e9rentes formes de violence ayant motiv\u00e9 ou accompagn\u00e9 l\u2019exil : \u00e0 titre illustratif, 80% avaient v\u00e9cu la mort inattendue d\u2019un \u00eatre cher, 49% avaient vu quelqu\u2019un se faire tuer, 38% avaient v\u00e9cu personnellement des actes de guerre, 37% ont \u00e9t\u00e9 agress\u00e9es par un proche, 36 % avaient \u00e9t\u00e9 viol\u00e9es. A ces drames s\u2019ajoutent des conditions de vuln\u00e9rabilit\u00e9 sociale dont les femmes font l\u2019exp\u00e9rience apr\u00e8s leur arriv\u00e9e en France. Ainsi, elles se retrouvent dans des situations administratives et financi\u00e8res pr\u00e9caires (revenu m\u00e9dian de 220 euros par mois dans Enfams). La moiti\u00e9 de ces familles est monoparentale et 22% a trois enfants ou plus. Ces familles vivent dans des h\u00e9bergements souvent surpeupl\u00e9s et priv\u00e9s de confort : 30% n\u2019a pas de toilettes ou douches privatives et 41% des enfants dorment dans le lit de leurs parents. L\u2019autre caract\u00e9ristique des familles sans logement fixe est qu\u2019elles subissent une forte mobilit\u00e9 r\u00e9sidentielle, et des niveaux \u00e9lev\u00e9s de pr\u00e9carit\u00e9 alimentaire qui frappent huit familles sur dix (10). Les conditions de vie des m\u00e8res sans-domicile sont \u00e9prouvantes : 14% ont d\u00e9j\u00e0 pass\u00e9 la nuit dehors, 47% sont sans-domicile depuis plus de 2 ans et 39% sont en situation d\u2019instabilit\u00e9 r\u00e9sidentielle (moins de 6 mois dans le dernier h\u00e9bergement).<\/p>\n\n\n\n L\u2019\u00e9tude a montr\u00e9 que les conditions de vie d\u00e9grad\u00e9es des familles sans logement fixe sont associ\u00e9es \u00e0 des difficult\u00e9s en termes de sant\u00e9 mentale chez les m\u00e8res, en particulier au risque de d\u00e9pression (11). Les m\u00e8res de familles sans logement ont une probabilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e de souffrir de d\u00e9pression (29%) et d\u2019ESPT (24% vie enti\u00e8re et 16% au cours des 12 derniers mois), d\u2019avoir un risque suicidaire (18%) et cela peut avoir un retentissement sur les difficult\u00e9s psychologiques des enfants (12). Ces familles cumulent de multiples difficult\u00e9s communes avec les autres familles en situation de pr\u00e9carit\u00e9 mais log\u00e9es, comme le renoncement aux soins m\u00e9dicaux associ\u00e9 \u00e0 la d\u00e9pression des m\u00e8res (13). Elles font face par ailleurs \u00e0 des difficult\u00e9s sp\u00e9cifiques \u00e0 l\u2019absence d\u2019un domicile, comme l\u2019instabilit\u00e9 et la mobilit\u00e9 r\u00e9sidentielle ; ainsi qu\u2019\u00e0 des difficult\u00e9s sp\u00e9cifiques \u00e0 leur migration, comme le d\u00e9part du pays d\u2019origine pour une cause violente. Les analyses ont montr\u00e9 que la d\u00e9pression et l\u2019\u00e9tat de stress post-traumatique \u00e9taient tr\u00e8s intriqu\u00e9s et que les femmes souffrant de d\u00e9pression et d\u2019ESPT cumulaient les difficult\u00e9s de sant\u00e9 et sociales (probl\u00e8me de sant\u00e9, risque suicidaire, mauvaise couverture sociale et isolement social).<\/p>\n\n\n\n Conclusion<\/strong><\/p>\n\n\n\n Les syst\u00e8mes d\u2019h\u00e9bergement ont \u00e9t\u00e9 initialement d\u00e9velopp\u00e9s pour l\u2019accueil d\u2019hommes seuls. Actuellement, les familles sans logement sont accueillies dans des h\u00e9bergements initialement pr\u00e9vus pour des situations d\u2019urgence et donc inadapt\u00e9s \u00e0 des longs s\u00e9jours (isolement, absence d\u2019infrastructures et de confort minimum). Cette difficult\u00e9 sociale est souvent aggrav\u00e9e par des troubles de la sant\u00e9 mentale renfor\u00e7ant l\u2019isolement de ces familles dont l\u2019acc\u00e8s aux soins est d\u00e9j\u00e0 limit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n D\u2019apr\u00e8s nos r\u00e9sultats et des \u00e9tudes interventionnelles men\u00e9es aux Etats-Unis certaines recommandations s\u2019imposent : reloger les familles dans des logements adapt\u00e9s \u00e0 leur accueils et stables, adapter les services \u00e0 l\u2019accueil de personnes ayant v\u00e9cu des traumatismes ou souffrant de d\u00e9pression, prendre en charge l\u2019ensemble des membres de la famille (parents et enfants), proposer r\u00e9guli\u00e8rement du soutien \u00e0 la parentalit\u00e9, et \u00e9largir les services centr\u00e9s sur le d\u00e9veloppement de l\u2019enfant (maternit\u00e9, PMI, acc\u00e8s \u00e0 un mode de garde avant l\u2019entr\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9cole, m\u00e9decin de premier recours et m\u00e9decine scolaire). Pour assurer des services et des soins de qualit\u00e9, une formation sp\u00e9cifique \u00e0 l\u2019accueil de personnes pr\u00e9caires doit \u00eatre mise en place pour le personnel accueillant les familles sans logement (parents et enfants). Ainsi, le syst\u00e8me de sant\u00e9 de droit commun et les professionnels en soins primaires pourraient profiter de l\u2019opportunit\u00e9 qu\u2019offre chaque contact avec ces familles pour d\u00e9pister les troubles de la sant\u00e9 mentale tant chez les m\u00e8res que chez leurs enfants, et les aiguiller vers les structures existantes pour faciliter leur acc\u00e8s \u00e0 aux soins. Etant donn\u00e9 le nombre croissant de familles sans logement, les taux \u00e9lev\u00e9s de d\u00e9pression et de syndromes de stress post-traumatique maternels et leurs r\u00e9percussions sur les difficult\u00e9s \u00e9motionnelles et de comportement des enfants, le soutien \u00e0 ces programmes devrait devenir une priorit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e en mati\u00e8re de sant\u00e9 publique.<\/p>\n\n\n\n St\u00e9phanie Vandentorren, <\/strong>Direction des r\u00e9gions, Sant\u00e9 Publique France<\/p>\n\n\n\n M. Roze, Judith Van der Waerden, M. Melchior, <\/strong>Sorbonne Universit\u00e9s, UPMC Univ Paris 06, INSERM, Institut Pierre Louis d\u2019\u00c9pid\u00e9miologie et de Sant\u00e9 Publique (UMRS 1136), \u00c9quipe de Recherche en \u00c9pid\u00e9miologie Sociale, Paris, France <\/strong><\/p>\n\n\n\n R\u00e9f\u00e9rences<\/p>\n\n\n\n\n