Les Députées Nicole DUBRE-CHIRAT et Sandrine ROUSSEAU ont présenté leur rapport
Un an après son lancement, le rapport de la mission d’information parlementaire sur la prise en charge des urgences psychiatriques a été présenté aux Députés de la Commission des Affaires sociales à l’Assemblée nationale et à la presse le 11 décembre 2024. Suite à des alertes lancées ces dernières années par les acteurs de la psychiatrie, cette mission avait pour ambition de recenser les difficultés concernant la prise en charge des patients et les conditions de travail des professionnels, mais aussi de formuler des propositions pour la psychiatrie, un secteur en grande difficulté au sein de notre système de santé. Les travaux parlementaires, menés à partir d’auditions et de visites de terrain, ont permis d’entendre plus de 360 personnes en France et dans les territoires ultramarins : professionnels de santé, patients, aidants ou encore responsables associatifs, syndicaux ou institutionnels.
Le rapport parlementaire démontre que les urgences sont un point d’entrée fréquent dans les soins psychiatriques, en raison de la complexité de l’offre de soins en amont et de son insuffisance dans certains territoires. Par exemple, les plages horaires réduites des centres médico-psychologiques fréquemment dénoncées conduisent à un retard de prise en charge ou à un renoncement de soins.
Il convient également d’indiquer que la notion d’urgence psychiatrique est difficile à appréhender, non seulement parce qu’elle recouvre un champ très vaste, mais aussi parce que cette notion ne fait pas consensus chez les professionnels. Au sein de ces derniers, beaucoup préfèrent parler de crise psychiatrique, notamment les psychiatres.
En psychiatrie, les dispositifs d’accueil et de prise en charge sont particulièrement nombreux, notamment dans le public où l’échelon de référence est celui du secteur. Les départements sont divisés en plusieurs secteurs (une zone regroupant 70 000 à 80 000 habitants) où les soins psychiatriques sont organisés pour les enfants comme pour les adultes. On y retrouve les centres médico-psychologiques (il s’agit du premier niveau théorique de réponse à l’urgence psychiatrique avec des consultations dispensées par une équipe pluridisciplinaire), les centres d’accueil de crise, les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel ou encore les services d’accueil et d’urgence implantés au sein des structures hospitalières qui permettront si nécessaire une hospitalisation. Dans cette organisation complexe et peu lisible pour les patients, il existe des équipes mobiles d’intervention et de crise, très utiles dans le cadre de
« l’aller vers », pour les populations itinérantes ou non demandeuses de soins. De plus, un accompagnement classique par des psychologues ou des psychiatres est également possible. Enfin, notre système de santé présente une particularité : il n’existe pas de service dédié à la prise en charge de l’urgence psychiatrique en France.
S’agissant du secteur privé, son organisation n’est pas soumise au principe du secteur comme le public. Le secteur privé lucratif gère actuellement environ un quart des capacités d’hospitalisation à temps complet. Cela s’explique en partie par le virage ambulatoire amorcé depuis de nombreuses années qui affecte principalement le secteur public, le conduisant à une réduction importante de ses capacités d’hospitalisation.
De plus, le privé n’est pas soumis à la permanence des soins et ne prend pas en charge les patients les plus lourds et les hospitalisations sous contraintes, ce qui entraîne une iniquité avec le secteur public.
Depuis la crise sanitaire, la santé mentale de la population se détériore. Les jeunes, et plutôt les femmes, sont confrontés à des troubles psychologiques et psychiques. Chez les 18-24 ans, la prévalence des épisodes dépressifs a augmenté de 77% entre 2017 et 2021, tandis que les hospitalisations liées aux tentatives de suicide et auto-agressions chez les femmes âgées de 10 à 19 ans ont progressé de 133 % depuis 2020 et de 570 % depuis 2007.
Un autre domaine est aussi en souffrance : celui de la pédopsychiatrie. Un manque de professionnels a été constaté : entre 2010 et 2022, un tiers de l’effectif de pédopsychiatres a disparu. Cette difficulté d’accès à la pédopsychiatrie est susceptible d’engendrer de graves conséquences, comme un retard de prise en charge pouvant se répercuter à l’adolescence ou à l’âge adulte.
D’autres facteurs peuvent expliquer les difficultés en matière de prise en charge psychiatrique. Le lien de causalité entre le début d’une pathologie psychique et la consommation de produits stupéfiants est clairement établi. De nombreux témoignages ont mis en évidence que l’addiction avait parfois pour origine un psychotraumatisme. Pour les personnels soignants, ce phénomène affecte de façon importante leurs conditions de travail puisque les cas de violences à leur égard, en forte augmentation, proviennent fréquemment de patients qui présentent une addiction. Les traumatismes psychiques, dont la diversité des origines et des manifestations est difficile à appréhender, constituent aussi un point d’entrée dans un parcours de soins.
Le rapport souligne la difficulté d’accès aux soins dont sont victimes certaines populations sensibles, comme les détenus ou les personnes sans domicile fixe. Pour les premiers, si les lieux de détention constituent un point d’entrée fréquent dans un parcours de soins, l’incarcération provoque une aggravation du trouble psychique lorsque celui-ci est présent : deux tiers des hommes détenus en maison d’arrêt présentent à leur sortie un trouble psychique ou lié à une substance. Pour les seconds, la prévalence des troubles psychiques est particulièrement forte (75% de risque de dépression ou d’anxiété selon la Haute Autorité de Santé). L’absence de parcours de soins spécifique à ces populations complexifie leur prise en charge et les interlocuteurs qui viennent à leur rencontre se résument le plus souvent aux seules équipes mobiles psychiatrie et précarité.
Quant aux patients « difficiles », entendus comme ceux qui présentent une dangerosité psychiatrique mais aussi ceux que l’institution, par manque de moyens ou de formation des équipes, ne parvient plus à accompagner, la CNP [ndlr : Commission Nationale de la Psychiatrie] a émis en juin 2024 dix préconisations. Elle recommande une prise en charge personnalisée, inscrite dans un cadre thérapeutique respectueux des droits, articulée autour d’un repérage précoce permettant une prise en charge coordonnée, de façon notamment à recevoir la phase de décompensation dans les services.
| À Paris, le Centre Primo Levi propose une prise en charge adaptée aux personnes victimes de la torture et de la violence politique réfugiées en France Dans son centre de soins de Paris, le Centre Primo Levi accueille chaque année, malgré des financements en baisse, plus de 400 personnes originaires de plus de 50 pays différents, soit près de 5 000 consultations, après une file d’attente de quatre à six mois environ. La prise en charge proposée est pluridisciplinaire (psychologique, médicale, sociale et juridique). Elle a lieu à l’aide d’un interprète si nécessaire. Elle dure en moyenne trois ans pour les adultes et dix-huit mois pour les mineurs, qui représentent un quart des patients. Alors que près de 60 % des patients ont été confrontés à la torture et que les violences subies sont le plus souvent exprimées pour la première fois, la demande principale reste liée à la violence psychique. Aussi, si le nombre de patients apparaît marginal relativement au nombre de demandeurs d’asile, une telle prise en charge est singulière au regard de son caractère pluridisciplinaire et de sa durée. En respectant la temporalité des patients, elle leur fournit un accueil physique et un contenant psychique et elle démontre la possibilité d’une prise en charge satisfaisante de cas complexes. Dans un rapport publié en juin 2024 ([309]), le centre fait toutefois état d’une « évolution préoccupante », depuis une dizaine d’années, de la santé mentale des personnes concernées, « aggravée par les violences qu’elles subissent sur le chemin de l’exil, désormais omniprésentes et inéluctables. Torturées, emprisonnées, violées, elles fuient leur pays et accumulent les traumatismes tout au long de leur parcours d’exil jusqu’en France. » En alertant sur ces enjeux, l’association recommande une meilleure prise en compte de la souffrance psychique à toutes les étapes de la demande d’asile, d’adapter le droit commun à cette souffrance, ou encore de placer les questions relatives à la santé, notamment mentale, des étrangers sous la compétence exclusive du ministère chargé de la santé. |
En conclusion, le rapport propose 21 recommandations ambitieuses pour améliorer la prise en charge des urgences psychiatriques. Elles sont organisées en cinq volets principaux :
-renforcer l’offre de soins de premier niveau afin de garantir une prise en charge précoce sur l’ensemble du territoire ;
-structurer un parcours de prise en charge de l’urgence psychiatrique plus clair et plus accessible, afin de limiter la pression sur les services d’urgences ;
-mobiliser davantage le secteur privé afin d’améliorer la prise en charge des patients et renforcer l’équité entre les professionnels de santé et les établissements ;
-soutenir tout particulièrement le secteur de la pédopsychiatrie et prendre en charge la santé mentale des jeunes ;
-améliorer les formations initiales et continues et renforcer l’attractivité des métiers de la psychiatrie.
Nicole Dubré-Chirat, députée du Maine-et-Loire et membre de la commission des Affaires sociales